■ [서식 1]
『청년 일경험 지원 사업』 참여 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	– 20 - 0000				접수일자
1. 사업장 현황
사업장명					대표자명
사업자등록번호					법인등록번호
기업구분			□ 중소기업 □ 중견기업		고용보험 사업장관리번호
소재지
업종					피보험자수
2. 담당자 정보
담당부서					담당자명
전화번호 (팩스번호)					이메일
3. 채용 계획
채용예정인원			명
근무시간 * 주15시간 이상만 가능			주 시간		월급여			원
근무장소					자격증 * 필요시 기재
수행업무
3. 운영 계획
직무수행계획			※ 청년 채용 이후 수행할 업무 내용을 최대한 상세히 기재
교육훈련계획			※ 교육담당자 000, 업무지도, OJT, 기타 교육내용 등 기재
□청년 일경험 지원 사업□ 지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
						신청인 (대표자)			(서명 또는 인)
안성상공회의소회장				귀하
첨부서류		1. 5인 미만 예외 기업 입증서류(해당시) 2. 중견기업확인서(해당시)

■ [서식 1-1]

사업주 확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

『청년 일경험 지원 사업』 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업(사업 참여 신청일 기준)
① 사업 참여 신청 직전 월말 기준 고용보험 피보험자수 5인 미만 기업 (단, 벤처기업, 성장유망업종 등 예외 대상으로서 1인 이상인 경우 ‘아니오’에 체크)	［ ］예 ［ ］아니오
② 소비･향락업, 부동산업, 근로자공급업 및 근로자파견업	［ ］예 ［ ］아니오
③ 국가기관, 지방자치단체, 공공기관, 지방공사․지방공단, 학교	［ ］예 ［ ］아니오
④「근로기준법」제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑤「산업안전보건법」제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑥「고용보험법 시행령」제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 고용보험료 체납기업 * ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 고용위기지역에 위치한 사업장 및 특별고용지원업종 지정에 따라 납부기한 연장이 확인된 기업은 예외	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 사업 참여 신청일 1개월 전부터 청년 채용일까지 고용조정으로 인위적 감원이 있는 사업장	［ ］예 ［ ］아니오

지원제외 청년(채용일 기준) ⇨ 채용 시 아래에 해당하는 청년은 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 채용일 현재 청년(만 15세~34세 이하)이 아닌 자 (단, 군필자의 경우 의무복무기간만큼 연장하여 최대 39세까지 가능)	［ ］ 확인
② 채용일 현재 취업중인 자 - 고용보험 가입중인 자, 계약직․프리랜서 등의 형태로 동일한 사업장에서 재직하고 있는 자, 사업자등록증 소지자	［ ］ 확인
③ 2개월 이상 기간제 근로계약, 4대 사회보험 가입, 주 소정근로시간 15시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［ ］ 확인
④ 채용 후 9개월차(첫달 포함) 말일까지 지원금을 신청하지 않은 자	［ ］ 확인
⑤ 동일한 사업장에서 “청년 디지털 일자리 사업”에 참여했던 자	［ ］ 확인
⑥ 다른 사업장에서 “청년 디지털 일자리 사업” 또는 “청년 일경험 지원 사업”에 참여중인 자	［ ］ 확인
⑦ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 4촌 이내의 혈족･인척인 자	［ ］ 확인
⑧ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 (단, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 가입 가능)	［ ］ 확인
⑨ 동일 사업주 또는 관련 사업주가 6개월 이내에 (재)고용한 자	［ ］ 확인
⑩ 중앙부처 또는 지방자치단체로부터 인건비를 지원받는 자 (단, 위 인건비를 제외한 나머지 금액은 지원 가능)	［ ］ 확인
⑪ 고등학교 재학중인 자(단, 졸업예정자는 가능)	［ ］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 사업주 및 근로자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(대표자)

(서명 또는 인)

안성상공회의소회장

귀하

■ [서식 3]
채용자 명단 통보서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
사업장 현 황	사업장명							대표자명
	사업자등록번호							법인등록번호
	기업구분				□ 중소기업 □ 중견기업			고용보험 사업장관리번호
	소재지
	업종							피보험자수
담당자 정 보	담당부서							담당자명
	전화번호 (팩스번호)							이메일
채용 인원					명
채용자 명단	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)			채용일 ( 년 월 일)	채용종료일 ( 년 월 일)	전화번호		주 근무시간			월보수액		수행업무
위와 같이 『청년 일경험 지원 사업』의 채용사항을 통보합니다.
년 월 일
									확인자 (대표자)					(서명 또는 인)
안성상공회의소회장				귀하
첨부서류		1. 개인정보 수집․ 이용․ 제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(청년용) 2. 근로계약서 사본 3. 사업자등록사실여부 증명원(청년용) 4. 만 35세 이상 39세 이하는 병역증명서 등 군복무 입증서류(해당시)

■ [서식 3-1]

개인정보 수집･이용․제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(청년용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『청년 일경험 지원 사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 『청년 일경험 지원 사업』 참여기업이 채용한 청년의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 및 기존 정보전산망과의 연계, 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복·반복 참여 확인 등

ㅇ수집․이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

『청년 일경험 지원 사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체, 한국고용정보원

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 :『청년 일경험 지원 사업』 참여기업이 채용한 청년의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 및 기존 정보전산망과의 연계, 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복·반복 참여 확인 등

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호, 참여기간, 지원금액

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『청년 일경험 지원 사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 『청년 일경험 지원 사업』 참여기업이 채용한 청년의 지원대상 요건 심사 등에 활용

ㅇ수집․이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『청년 일경험 지원 사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

년     월     일

귀하

■ [서식 4]
『청년 일경험 지원 사업』 지원금 지급 신청서
접수번호	○○기관 – 20 - 0000	접수일자
사업장명		대표자명
사업자등록번호 (법인등록번호)	( )	고용보험 사업장관리번호
소재지
담당자	성명		전화번호
이메일		팩스번호
신청내용
성 명 (주민/외국인등록번호)	채용일 ( 년 월 일)	신청회차	신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청금액 (원)
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지원금 총 신청인원	( ) 명 ,	신청금액	( ) 원
기업명의 계좌번호	( ) 은행		(예금주 : )
『청년 일경험 지원 사업｣ 지침에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인 (대표자)		(서명 또는 인)
안성상공회의소회장	귀하
첨부서류	1. 임금지급 증빙자료(급여대장, 입금내역 등) 2. 기업명의 통장사본(최초 1회 신청 시에만 제출) 3. 교육실시현황
※ 아래 란은 적지 않습니다.
접수	접수 연월일	접수번호	처리부서
선람	담당		팀장		과장		결재 연월일
. . .

■ [서식 4-1]
교육실시현황
기간
근무장소
담당자명	(서 명)
지원대상자명
(서 명)	(서 명)	(서 명)	(서 명)	(서 명)	(서 명)
<기업내 사업담당자가 지원금 신청 시 월 1회 작성 제출, 교육은 업무지도, OJT 등의 방식도 가능> □ 교육 일시 및 장소 : 00.00.( ) 00~00시, 사업장 / 위탁교육기관 등 □ 교육 수행자 : □ 교육 내용 : (업무지도) ○○○ 업무 수행을 위한 ○○○ 지도 (위탁교육) 교육내용 기술