<별지 6>	혁신멘토 지원신청서(기업용) - 기업작성

혁신멘토 지원신청서

기 업 명					대 표 자
주생산품					설립년월
업 종					종업원 수
주 소
재무상태 (전년도)		자본금	백만원			매출액			백만원
		기술투자액	백만원			순이익			백만원
		유동부채	백만원			고정부채			백만원
담당자	성 명					소 속 (직 위)			( )
	전화번호 (휴대폰)					팩 스
	E-mail					홈페이지
지도요청내용	신청 과제명
	애로사항 및 요청사항		ㆍ ㆍ ㆍ ㆍ
	지도 희망기간		2020. . . ~ 2020. . . ( 일간) (※ 최대 3회 이내)
희망 혁신멘토 (해당시)			성 명				소속(직책)
			TEL				휴대폰
			FAX				E-mail
위와 같이 『경기도 중소기업 혁신멘토단 운영사업』을 신청하며, 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 기업 대표자 : (인) (재)경기도경제과학진흥원 원장 귀하

<별지 7>	개인정보 수집·이용/제공 동의서(신청기업용) - 기업작성

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서(신청기업용)

경기도경제과학진흥원 원장 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 귀하의 개인정보는 중소기업 혁신멘토단 운영의 효율적 수행과 경기도경제과학진흥원 지원정책 홍보를 위한 활용 및 연계기관(경기도, 연구기관)에 귀하의 개인정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다.

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 성명, 생년월일, 성별, 유선전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 업체명, 사업자등록번호, 사업장주소, 사업장 전화번호, 아이템, 업종, 종업원 수, 사업개시일, 창업준비기간, 매출액(월), 순수익(월), 점포 면적,  점포 입지조건, 월 관리비, 권리금, 자가여부, 환불받을 은행 및 계좌번호(예금주명 포함)

￭ 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 10년까지 보유·이용됩니다.

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‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 중소기업 혁신멘토단 운영 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 개인정보를 제공받는 자

‐ 연계기관 : 경기도, 연구기관

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

- 혁신멘토단 운영 개선방안, 만족도, 성과평가 등 연구에 활용

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 성명, 생년월일, 성별, 유선전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 장애인여부, 업체명, 사업자등록번호, 사업장주소

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 10년까지 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 중소기업 혁신멘토단 운영 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.

본인은 귀사에 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

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